دیابت ملیتوس (شیرین) – مدیریت اورژانس های پزشکی در مطب دندانپزشکی

دیابت ملیتوس (شیرین)

دیابت با چهار روش که توسط معیارهای ADA تعریف شده است (جدول 14.2 را ببینید) تشخیص داده می شود.

جدول 14.2	معیارهای تشخیصی برای دیابت شیرین و پیش دیابت
دیابت ملیتوس	پیش دیابتb
1. FGP ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L). روزه‌داری جهت عدم دریافت کالری برای حداقل 8 ساعت تعریف می‌شود.a یا 2. 2 ساعت گلوکز پلاسما≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) در طول OGTT آزمایش باید همانطور که توسط WHO توصیف شده است، با استفاده از بار گلوکز حاوی معادل 75 گرم گلوکز بدون آب محلول در آب انجام شود.a یا 3. A1C ≥ 6.5% (48 mmol/mol). این آزمایش باید در آزمایشگاه با استفاده از روشی انجام شود که دارای گواهی NGSP و استاندارد برای سنجش DCCT است.a یا 4. در بیمار با علائم کلاسیک هیپرگلیسمی یا بحران هیپرگلیسمی، گلوکز پلاسما تصادفی≥ 200 mg/dL (11.1mmol/L ) است.	1. FPG 100 mg/dL (5.6 mmol/L)- 125 mg/dL (6.9 mmol/L) (IFG) یا 2. 2ساعت PG در طول 75 گرم OGTT 140 mg/dL (7.8 mmol/L) تا 199 mg/dL (11.0 mmol/L) (IGT) یا 3. 5.7% A1C- 6.4% (39- 47 mmol/mol)

جدول 14.2

معیارهای تشخیصی برای دیابت شیرین و پیش دیابت

دیابت ملیتوس

پیش دیابتb

1. FGP ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L).
روزه‌داری جهت عدم دریافت کالری برای حداقل 8 ساعت تعریف می‌شود.a
یا
2. 2 ساعت گلوکز پلاسما≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) در طول OGTT
آزمایش باید همانطور که توسط WHO توصیف شده است، با استفاده از بار گلوکز حاوی معادل 75 گرم گلوکز بدون آب محلول در آب انجام شود.a
یا
3. A1C ≥ 6.5% (48 mmol/mol). این آزمایش باید در آزمایشگاه با استفاده از روشی انجام شود که دارای گواهی NGSP و استاندارد برای سنجش DCCT است.a
یا
4. در بیمار با علائم کلاسیک هیپرگلیسمی یا بحران هیپرگلیسمی، گلوکز پلاسما تصادفی≥ 200 mg/dL (11.1mmol/L ) است.

1. FPG 100 mg/dL (5.6 mmol/L)- 125 mg/dL
(6.9 mmol/L) (IFG)
یا
2. 2ساعت PG در طول 75 گرم OGTT 140 mg/dL
(7.8 mmol/L) تا 199 mg/dL (11.0 mmol/L) (IGT)
یا
3. 5.7% A1C- 6.4% (39- 47 mmol/mol)

a. در صورت عدم وجود هیپرگلیسمی واضح، تشخیص نیاز به دو نتیجه آزمایش غیرطبیعی از همان نمونه یا در دو نمونه آزمایش جداگانه دارد.
b. برای هر سه آزمایش پیش دیابت، خطر مستمر است، به زیر حد پایین دامنه گسترش می یابد و به طور نامتناسبی در انتهای بالاتر محدوده بیشتر می شود.

DCCT،آزمایش کنترل دیابت و عوارض؛ FPG، گلوکز پلاسما ناشتا؛ OGTT، آزمایش تحمل گلوکز خوراکی؛ PG 2ساعت، گلوکز پلاسما 2 ساعت؛ WHO، سازمان جهانی بهداشت؛ IFG، اختلال در گلوکز ناشتا؛ IGT، اختلال در تحمل گلوکز.

در بیمارانی که به تازگی تشخیص داده شده اند، معمولاً اهداف گلیسمی کمتر از 7٪ تعیین می شود، اما اهداف بالاتر یا پایین تر ممکن است به دنبال در نظر گرفتن خطر عوارض جانبی ناشی از داروهای ضد دیابت (به عنوان مثال، هیپوگلیسمی)، طول مدت بیماری، امید به زندگی، بیماری های مهم همراه، عوارض عروقی ایجاد شده، انگیزه و مراقبت از خود بیمار و منابع / سیستم حمایت از بیمار (جدول 14.3) تعیین شوند.

جدول 14.3	اهداف گلیسمی
پارامتر	هدف
A1C	<7%* #
گلوکز پلاسما قبل از غذا	mg/dL 80-130(4.4 -7.2 mmol/L)*
اوج گلوکز پلاسما پس از صرف غذا
	<180mg/dL (10.0 mmol/L) *

*اهداف کم و بیش دقیق گلیسمی ممکن است برای هر بیمار مناسب باشد. اهداف باید بر اساس طول مدت دیابت، سن/امید به زندگی، بیماری همراه، CVD شناخته شده یا عوارض میکروواسکولار پیشرفته، ناآگاهی از ابتلا به هیپوگلیسمی، و ملاحظات فردی بیمار تعیین شوند.

#CGM ممکن است برای ارزیابی هدف گلیسمی مورد استفاده قرار گیرد. اقتباس از لودویگ اس: مراقبت عملی دیابت برای متخصصان مراقبت های بهداشتی، ویرایش دوم. سنت لوئیس، الزویر، 2021.

آماده سازی انسولین فعلی توسط فناوری DNA نوترکیب تولید می شود و از توالی اسید آمینه انسولین انسانی یا تغییرات آن برای تعدیل فعالیت تشکیل می شود (جدول 14.4).

جدول 14.4	آماده سازی انسولین طبقه بندی شده بر اساس مشخصات فارماکودینامیک*
	شروع	اوج	مدت زمان
واکنش سریع
آسپارت گلولیزین لیسپرو	5-4 دقیقه	60-30 دقیقه	4-2 ساعت
لیسپرو	15-10 دقیقه	90-60 دقیقه	4-2 ساعت
واکنش کوتاه
انسولین انسانی منظم	60-30 دقیقه	4-2 ساعت	8-6 ساعت
واکنش متوسط
NPH	3-1 ساعت	8-4 ساعت	16-12 ساعت
واکنش طولانی مدت
دتمیر	60 دقیقه	بدون اوج	24-12 ساعت
گلارژین (Ue100)	4-2 ساعت	بدون اوج	24-20 ساعت
گلارژین (Ue300)	6 ساعت	بدون اوج	24 ساعت
دگلودک	90-30 دقیقه	بدون اوج	کمتر از 24 ساعت

*دوره زمانی هر انسولین به طور قابل توجهی بین افراد و در یک فرد در روزهای مختلف متفاوت است. بنابراین، مشخصات ذکر شده باید فقط به عنوان دستورالعمل استفاده شوند.

NPH، پروتامین خنثی هاگدورن.

واکنش یا شوک ناشی از انسولین بیش از حد معمولاً در سه مرحله کاملاً مشخص رخ می دهد که هر یک از مرحله قبل از آن شدیدتر و خطرناک تر است (باکس 14.5).

باکس 14.5	علایم و نشانه های هیپوگلیسمی
• مرحله خفیف • گرسنگی • ضعف • تاکی کاردی • رنگ پریدگی • عرق کردن • پارستزی ها
مرحله متوسط • ناهماهنگی • همکاری نکردن • ستیزه جویی • عدم قدرت تصمیم گیری • جهت گیری ضعیف
مرحله شدید • بی هوشی • حرکات تونیک یا کلونیک • فشار خون بالا • هیپوترمی • نبض سریع و ضعیف

برای بیمارانی که تشخیص قطعی دیابت دارند، باید سابقه دقیقی از جمله نوع دیابت، وجود عوارض، بیماری های همراه پزشکی (به عنوان مثال، بیماری قلبی عروقی) و درمان پزشکی که دریافت می کنند گرفته شود (باکس 14.6).

باکس 14.6	تشخیص بالینی بیماران مبتلا به دیابت
بیمار مبتلا به دیابت شناخته شده 1. تشخیص بر اساس سابقه الف) آیا شما دیابتی هستید؟ ب) چه داروهایی مصرف می کنید؟ ج) آیا تحت درمان پزشک هستید؟ 2.تعیین شدت بیماری و درجه "کنترل" الف) اولین بار کی تشخیص داده شد که دیابت دارید؟ ب) آخرین سطح گلوکز خون شما چقدر بوده و چه زمانی مصرف شده است؟ ج) سطح معمول قند خون ناشتا برای شما چقدر است؟ د) چگونه برای دیابت خود درمان می شوید؟ ه) هر چند وقت یک بار واکنش های انسولین یا هیپوگلیسمی دارید؟ و)با هر تزریق چه مقدار انسولین مصرف می کنید و چند بار تزریق می کنید؟ ز)چند بار قند خون خود را آزمایش می کنید؟ ط)آخرین بار چه زمانی به پزشک مراجعه کردید؟ ی)آیا در حال حاضر علائم دیابت دارید؟ بیمار مبتلا به دیابت تشخیص داده نشده 1.سابقه علائم یا نشانه های دیابت یا عوارض آن 2.خطر بالای ابتلا به دیابت: الف) ابتلای والدین به دیابت ب) به دنیا آوردن یک یا چند نوزاد با وزن بالا (بیش از 9 پوند) ج) سابقه سقط جنین خود به خود یا مرده زایی د) چاقی ه) سن بالاتر از 40 سال 2. در صورت مشکوک بودن به دیابت، قند خون را ناشتا در مطب انجام دهید و/یا برای غربالگری دیابت مراجعه کنید.

باکس 14.6

تشخیص بالینی بیماران مبتلا به دیابت

بیمار مبتلا به دیابت شناخته شده
1. تشخیص بر اساس سابقه
الف) آیا شما دیابتی هستید؟
ب) چه داروهایی مصرف می کنید؟
ج) آیا تحت درمان پزشک هستید؟
2.تعیین شدت بیماری و درجه "کنترل"
الف) اولین بار کی تشخیص داده شد که دیابت دارید؟
ب) آخرین سطح گلوکز خون شما چقدر بوده و چه زمانی مصرف شده است؟
ج) سطح معمول قند خون ناشتا برای شما چقدر است؟
د) چگونه برای دیابت خود درمان می شوید؟
ه) هر چند وقت یک بار واکنش های انسولین یا هیپوگلیسمی دارید؟
و)با هر تزریق چه مقدار انسولین مصرف می کنید و چند بار تزریق می کنید؟
ز)چند بار قند خون خود را آزمایش می کنید؟
ط)آخرین بار چه زمانی به پزشک مراجعه کردید؟
ی)آیا در حال حاضر علائم دیابت دارید؟

بیمار مبتلا به دیابت تشخیص داده نشده
1.سابقه علائم یا نشانه های دیابت یا عوارض آن
2.خطر بالای ابتلا به دیابت:
الف) ابتلای والدین به دیابت
ب) به دنیا آوردن یک یا چند نوزاد با وزن بالا (بیش از 9 پوند)
ج) سابقه سقط جنین خود به خود یا مرده زایی
د) چاقی
ه) سن بالاتر از 40 سال
2. در صورت مشکوک بودن به دیابت، قند خون را ناشتا در مطب انجام دهید و/یا برای غربالگری دیابت مراجعه کنید.

آنتی‌بیوتیک‌ها در شرایط پس از عمل باید برای بیماران دیابتی مبتلا به بیماری‌های همراه با کنترل ضعیف در نظر گرفته شود (باکس 14.7).

باکس 14.7	چک لیست مدیریت دندانپزشکی بیمار مبتلا به دیابتa
ارزیابی ریسک قبل از عمل جراحی R: ریسک ها را بشناسید سابقه پزشکی را بررسی کنید، تشخیص دهید که آیا دیابت وجود دارد یا خیر و در مورد مسائل مربوطه با بیمار صحبت کنید. تمام داروهایی را که بیمار مصرف می کند یا قرار است مصرف کند، مشخص کنید. بیمار را از نظر علائم و نشانه های بیماری معاینه کنید و علائم حیاتی را بدست آورید. نتایج تست های آزمایشگاهی اخیر را بدست آورید و آنها رو مورد بررسی قرار دهید. اگر بیمار دیابتی است که به خوبی کنترل نشده یا تشخیص داده نشده است یا اگر وضعیت سلامتی بیمار نامشخص است، مشاوره پزشکی بگیرید. اگر دیابت به اندازه کافی کنترل شودb، تمام اقدامات معمول دندانپزشکی را می توان بدون اقدامات احتیاطی خاص انجام داد. قرار ملاقات های صبح ارجح است.
A آنتی بیوتیک ها آنتی‌‌بیوتیک‌‌های پروفیلاکتیک معمولاً مورد نیاز نیستند و ممکن است در شرایط پس از عمل تجویز شوند. ممکن است آنتی بیوتیک برای بیمارانی که کنترل دیابت بسیار دشواری دارند و برای آنها یک روش تهاجمی انجام می شود، اما سلامت دهان و دندان آنها ضعیف است و گلوکز پلاسمای ناشتا از 200mg/dL بیشتر است، در نظر گرفته شود. کشت و حساسیت را در بیماران دیابتی با عفونت های ادنتوژنیک با کنترل ضعیف نیز در نظر بگیرید. بی حسی اگر دیابت به خوبی کنترل شود، هیچ مشکلی وجود ندارد. برای بیماران دیابتی مبتلا به بیماری های قلبی عروقی، مدیریت باید بر اساس آن سفارشی شود. احتیاط کنید تا از مقادیر زیاد اپی نفرین اجتناب کنید. استرس اضطراب ممکن است بر کنترل قند خون تأثیر بگذارد و باعث هیپوگلیسمی شود. آلرژی هیچ مشکلی وجود ندارد.
B خونریزی برای پروسیجرهای جراحی، به نکات جراحی زیر مراجعه کنید. تنفس هیچ مشکلی وجود ندارد. فشار خون فشار خون را کنترل کنید.
C وضعیت نشستن بیمار هیچ مشکلی وجود ندارد. قلب و عروق تایید کنید که وضعیت قلبی عروقی پایدار است.
D دستگاه ها ممکن است بیمار از یک دستگاه نظارت مداوم یا پمپ انسولین استفاده کند. اطمینان حاصل کنید که دیوایس ها به درستی وصل شده اند و کار می کنند. نیازی به پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی نیست. داروها به بیمار توصیه می شود در روز ملاقات با دندانپزشک، دوز معمولی انسولین و وعده های غذایی معمولی مصرف کند. داروهای بیمار که صبح همان روز مصرف شده اند را تایید نمایید. تداخلات دارویی داروهای ضد هیپرگلیسمی غیرانسولین می توانند با سایر داروها تداخل داشته باشند. قبل از تجویز دارو، چک چند دارویی را انجام دهید. به جدول 14.5 مراجعه کنید.
E تجهیزات از گلوکومتر مطب جهت اطمینان از کنترل کافی گلوکز (قبل، حین یا بعد از عمل) استفاده کنید. موارد اضطراری و فوریت ها به بیمار توصیه کنید در صورت بروز علائم واکنش انسولین/هیپوگلیسمی در طول معاینه دندانپزشکی، به دندانپزشک یا کارکنان اطلاع دهد. در صورت نیاز، منبع گلوکز (آب پرتقال، سودا،کیک) را در دسترس داشته باشید.
F پیگیری بی دردی پس از عمل: -آسپرین و NSAID ها به پروتئین های پلاسما پیوند بالایی دارند و ممکن است جایگزین سولفونیل اوره/گلینیدها شده و خطر هیپوگلیسمی را افزایش دهند. -ترامادول ممکن است باعث هیپوگلیسمی شدید، به خصوص در بیماران دیابتی که بروموکریپتین مصرف می کنند، شود. سایر اپیوئیدها ممکن است باعث افزایش قند خون شوند و اثرات آرام بخش آنها ممکن است انطباق با رژیم غذایی و رژیم های دارویی دیابت را کاهش دهد. در بیماران دیابتی باید از مصرف اپیوئیدها خودداری کرد، اما در صورت استفاده، نظارت دقیق بر قند خون توصیه می شود. -استامینوفن ممکن است بدون خطر برای بیماران دیابتی تجویز شود، مگر اینکه موارد منع مصرف دیگری وجود داشته باشد. عفونت ها باید به دقت دنبال شوند، به ویژه عفونت هایی که بهبود ضعیفی دارند و ممکن است نیاز به تغییر در رژیم آنتی بیوتیکی تجویز شده اولیه داشته باشند. اطمینان حاصل کنید که بیمار، ارزیابی‌های منظم و دوره‌ای پیگیری توسط پزشک را دریافت می‌کند. با به روز رسانی سابقه دیابت و بررسی سیستم ها، بررسی مقادیر گلیسمی آزمایشگاهی یا کنار بیمار (صندلی) و معاینه مجدد برای سلامت پریودنتال ضعیف، کم کاری غدد بزاقی و کاندیدیازیس، پیشرفت بیماری را بررسی کنید. نکاتی در مورد جراحی در صورت نیاز به عمل جراحی وسیع: با پزشک بیمار در مورد نیازهای غذایی در طول دوره بعد از عمل مشورت کنید. اگر دیابت به اندازه کافی کنترل نشود (مثلاً قند خون ناشتا کمتر از 80 mg/dL یا > 200 mg/dL و بیماری های همراه [پس از MI، بیماری کلیوی، CHF، آنژین علامت دار، پیری، دیس ریتمی قلبی، حوادث عروقی مغزی] وجود دارد و فشار خون mm Hg >180/110 یا ظرفیت عملکردی <4 است) : -فقط مراقبت های اضطراری مناسب را ارائه دهید. -برای ارزیابی پزشکی، مدیریت و اصلاح فاکتورهای خطر، درخواست ارجاع بدهید. - اگر بیمار علامت دار است (یعنی علائم و نشانه های هیپوگلیسمی یا DKA/HHS)، به دنبال ارجاع فوری باشید. - در صورتی که بیمار بدون علامت است، درخواست ارجاع معمول کنید.

a مگر اینکه غیر از این مشخص شده باشد، تاکسونومی توصیه‌ای (SORT) برای هر توصیه مدیریت دندانی درجه C است (برای توضیح بیشتر به پیشگفتار مراجعه کنید).

bکنترل کافی: گلوکز خون ناشتا بین 80 تا 200 mg/dL و بدون عارضه (به عنوان مثال، پس از انفارکتوس میوکارد [MI]، بیماری کلیوی، نارسایی احتقانی قلب [CHF]، آنژین علامت دار، پیری، دیس ریتمی قلبی، حوادث عروقی مغزی)، فشار خون کمتر از 180/110 mm Hg و ظرفیت عملکردی بیش از 4 معادل متابولیک (METs).

توجه: ممکن است برای بیماران مبتلا به عوارض دیابت، بیماری کلیوی یا بیماری قلبی، اقدامات احتیاطی خاصی لازم باشد. NSAID، داروی ضد التهابی غیر استروئیدی

در بیمارانی که سطح گلوکز خون ناشتا بیش از 200 mg/dL دارند، به طور ایده‌آل باید تمام درمان‌های انتخابی به تعویق بیفتد یا به یک مرکز تخصصی/بیمارستانی ارجاع داده شود (شکل 14.9)، اگرچه اکثر پروسیجر‌ها (به غیر از جراحی‌های گسترده) در این بیماران می‌توانند با خیال راحت در مطب دندانپزشکی با نظارت دقیق حین عمل و بعد از عمل نیز انجام شوند (به باکس14.8 مراجعه کنید).

باکس 14.8	مدیریت دندانپزشکی بیماران مبتلا به دیابت و عفونت‌های حاد ادنتوژنیک
1.بیمارانی که تحت کنترل انسولین نیستند ممکن است به انسولین اضافی نیاز داشته باشند. مشاوره با پزشک مشخص شده است. 2. بیماران تحت کنترل انسولین معمولاً به دوز افزایش یافته انسولین نیاز دارند. مشاوره با پزشک مشخص شده است. 3. بیماران مبتلا به دیابت کنترل نشده یا دریافت کننده دوز بالای انسولین باید از ناحیه آلوده برای آزمایش حساسیت آنتی بیوتیکی، کشت(ها) انجام دهند: آ)کشت برای آزمایش ارسال می شود. ب)درمان آنتی بیوتیکی آغاز می شود. ج)در موارد پاسخ بالینی ضعیف به اولین آنتی بیوتیک، آنتی بیوتیک موثرتری بر اساس نتایج تست حساسیت انتخاب می شود. 4. عفونت را باید با استفاده از موارد ذیل درمان کرد: آ)برش و درناژ ب)پالپوتومی، پالپکتومی، اکسترکشن ج)آنتی بیوتیک ها د)شستشوی داخل دهانی با آب گرم و نمک

باکس 14.8

مدیریت دندانپزشکی بیماران مبتلا به دیابت و عفونت‌های حاد ادنتوژنیک

1.بیمارانی که تحت کنترل انسولین نیستند ممکن است به انسولین اضافی نیاز داشته باشند. مشاوره با پزشک مشخص شده است.
2. بیماران تحت کنترل انسولین معمولاً به دوز افزایش یافته انسولین نیاز دارند. مشاوره با پزشک مشخص شده است.
3. بیماران مبتلا به دیابت کنترل نشده یا دریافت کننده دوز بالای انسولین باید از ناحیه آلوده برای آزمایش حساسیت آنتی بیوتیکی، کشت(ها) انجام دهند:
آ)کشت برای آزمایش ارسال می شود.
ب)درمان آنتی بیوتیکی آغاز می شود.
ج)در موارد پاسخ بالینی ضعیف به اولین آنتی بیوتیک، آنتی بیوتیک موثرتری بر اساس نتایج تست حساسیت انتخاب می شود.
4. عفونت را باید با استفاده از موارد ذیل درمان کرد:
آ)برش و درناژ
ب)پالپوتومی، پالپکتومی، اکسترکشن
ج)آنتی بیوتیک ها
د)شستشوی داخل دهانی با آب گرم و نمک

لینک ها

سایر لینک ها

مراکز درمانی