بیماری مزمن کلیوی و دیالیز – مدیریت اورژانس های پزشکی در مطب دندانپزشکی

بیماری مزمن کلیوی و دیالیز

بر این اساس، دندانپزشکان باید بدانند که از کدام داروها استفاده کنند، از مصرف کدام دارو بپرهیزند و دوز داروی صحیح را متناسب با وضعیت بیمار بدانند (جدول 12.4).

جدول 12.4		تنظیم های دارویی در بیماری مزمن کلیوی
تنظیم دوز برای نارسایی کلیوی GFR (ML/MIN)
دارو و دوز معمول	10-50	10>	با دیالیز حذف شد
داروهای ضد درد
استامینوفن 650 میلی گرم در هر 4 ساعت	نیازی به تنظیم نیست	هر 8 ساعت	:HDبله PD: نه
آسپرین 650 میلی گرم در هر 6 ساعت	50%	اجتناب شود	بله
سلکوکسیب (Celebrex) 100-200 میلی گرم در هر 12 ساعت	در صورتی که GFR کمتر از 30 میلی لیتر در دقیقه باشد، از مصرف آن اجتناب کنید	اجتناب شود	نه
کدئین 30-60 میلی گرم q4-6h	75%	اجتناب شود	نه
ایبوپروفن (موترین) 400-800 میلی گرم در ساعت 8 ساعت	نیازی به تنظیم نیست	اجتناب شود	نه
مپریدین (Demerol) 50 میلی گرم در 4 ساعت	75%	50%	نه
ترامادول (Ultram) 50-100 میلی گرم در هر 6 ساعت	q 6-12 ساعت	50% در 12 ساعت	نه
داروهای بی حس کننده
آرتیکائین، لیدوکائین، مپیواکائین، پریلوکائین	نیازی به تنظیم نیست	نه	ND
ضد درد کمکی
گاباپنتین (نورونتین) 200-600 میلی گرم در هر 8 ساعت	200-600 میلی گرم در 12-24 ساعت	کمتر از 100 میلی گرم یک بار در روز	بله
مواد ضد میکروبی
آسیکلوویر (زویراکس) 200-800 میلی گرم در هر 4 ساعت	هر 8 ساعت	هر 12 ساعت	بله
آموکسی سیلین 500 میلی گرم در هر 8 ساعت	هر 12-8 ساعت	هر 24-12 ساعت	بله
آزیترومایسین (زیتروماکس) 250-500 میلی گرم در هر 24 ساعت	نیازی به تنظیم نیست	اجتناب شود	ND
سفالکسین (کفلکس) 250-500 میلی گرم در هر 6 ساعت	هر 8-6 ساعت	هر 24-12 ساعت	بله
کلاریترومایسین 250 میلی گرم در هر 12 ساعت	50٪ - 100٪ در 12 ساعت	50% در هر 12 ساعت	ND
کلیندامایسین (کلئوسین) 150-300 میلی گرم در 6 ساعت	نیازی به تنظیم نیست	نه	ND
داکسی سایکلین (ویبرامایسین) 100 میلی گرم در هر 12 ساعت	نیازی به تنظیم نیست	نه	ND
اریترومایسین 250-500 میلی گرم در هر 6 ساعت	نیازی به تنظیم نیست	نه	ND
فلوکونازول (دیفلوکان) 100-200 میلی گرم در هر 24 ساعت	50%	25%	بله
مترونیدازول (فلاژیل) 250-500 میلی گرم در 8-12 ساعت	نیازی به تنظیم نیست	بله	ND
تتراسایکلینک (سومایسین، اورئومایسین) 250-500 میلی گرم در 6-12 ساعت	اجتناب شود	اجتناب شود	نه
بنزودیازپین
دیازپام (والیوم)، 2-5 میلی گرم در هر 12 ساعت، تریازولام (Halcion) 0.125 میلی گرم قبل از خواب	نیازی به تنظیم نیست	نه	ND
کورتیکواستروئید
دگزامتازون، هیدروکورتیزون، پردنیزون 5-10 میلی گرم در روز	نیازی به تنظیم نیست	نه	ND
آرام بخش خواب آور
کلرال هیدرات 250-500 میلی گرم در روز	منع مصرف دارد	بله	ND

25a درصد به معنای 25 درصد دوز معمول است.

bدوز مکمل پس از همودیالیز

cآسیکلوویر، تتراسایکلین ها و آمینوگلیکوزیدها نفروتوکسیک هستند و در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی (CKD) باید از مصرف آنها پرهیز کرد.

سویملین (اووکزاک)، سفتریاکسون، کلیندامایسین، نافسیلین، پنی سیلین G، پنی سیلین VK و پیلوکارپین (Salagen) در طول CKD نیازی به تنظیم دوز ندارند. داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی می توانند احتباس سدیم و ادم را تشدید کنند. دوز کامل آسپرین می تواند انعقاد را تشدید کند.

dبا احتیاط زیاد استفاده کنید. متابولیت‌های فعال می‌توانند در نارسایی کلیوی تجمع پیدا کنند. در صورتی که دارو بیش از چند روز تجویز شود، دوز را کاهش دهید.

داروهایی که به صورت مورب نوشته شده اند، توسط کلیه متابولیزه می شوند.

GFR، نرخ فیلتراسیون گلومرولی؛ HD، همودیالیز؛ ND، بدون داده، PD، دیالیز صفاقی. q، هر

به تعویق انداختن درمان ممکن است تا زمانی که وضعیت بیمار مشخص نشده و CKD به اندازه کافی کنترل شود لازم باشد (باکس12.1).

باکس 12.1	چک لیست مدیریت دندانپزشکی بیماران مبتلا به بیماری کلیوی در مرحله پایانی
تحت مراقبت های کنسرواتیو (محافظه‌کارانه و عدم استفاده از روش‌های تهاجمی) ارزیابی ریسک قبل از عمل جراحی -سابقه پزشکی را بررسی کنید، تشخیص دهید که آیا فرد مبتلا به بیماری کلیوی است یا خیر، و در مورد مسائل مربوطه با بیمار صحبت کنید. -تمام داروهایی که بیمار مصرف می کند یا قرار است مصرف کند را مشخص کنید. -بیمار را از نظر علائم و نشانه های بیماری معاینه کنید و علائم حیاتی را بدست آورید. -نتایج تست های آزمایشگاهی اخیر یا تصاویر مورد نیاز برای ارزیابی خطر را مورد بررسی قرار دهید. -تأیید کنید که بیمار یک ارائه‌دهنده مراقبت اولیه دارد و امروز دارو مصرف کرده است. -اگر بیمار به خوبی کنترل نمی شود یا چنانچه علائم و نشانه ها حاکی از یک بیماری تشخیص داده نشده باشد، مشاوره پزشکی (یعنی مراجعه به پزشک) بگیرید. -اگر فشار خون و علائم حیاتی به خوبی کنترل شوند، میتوان پروسیجر‌های معمول دندانپزشکی را بدون اقدامات احتیاطی خاص انجام داد.
A داروهای ضد درد زمانی که GFR کمتر از 50 میلی لیتر در دقیقه باشد، احتمالا باید دوز تنظیم شود. از مصرف طولانی مدت داروهای NSAID در بیماری مزمن کلیه بپرهیزید. از مصرف مواد مخدر در بیماری مزمن کلیه اجتناب کنید زیرا این داروها می توانند باعث آرامبخشی طولانی مدت و دپرسیون تنفسی شوند. آنتی بیوتیک ها هنگامی که GFR کمتر از 50 میلی لیتر در دقیقه باشد، احتمال تنظیم دوز وجود دارد. با کشت و آزمایش حساسیت و آنتی بیوتیک ها؛ عفونت های اوروفاسیال را به شدت مدیریت کنید. بستری شدن در بیمارستان را به دلیل عفونت شدید یا پروسیجرهای مهم نیز در نظر بگیرید. زمانی که عفونت و CKD همزمان هستند، ممکن است دوز بارگیری مورد نیاز باشد. داروهای بی حس کننده (موضعی) به طور کلی تنظیم دوز مورد نیاز نیست. ضد اضطراب تنظیم دوز برای بنزودیازپین های تک دوز ضروری نمی باشد.
B خونریزی قبل از اقدامات تهاجمی، غربالگری اختلالات خونریزی دهنده را انجام دهید. توجه دقیق به تکنیک خوب جراحی داشته باشید. خونریزی بیش از حد ممکن است در بیمار مبتلا به بیماری مزمن کلیه درمان نشده یا ضعیف کنترل شده رخ دهد. از داروهای هموستاتیک موضعی استفاده کنید. فشار خون فشار خون را به دقت کنترل کنید زیرا فشار خون بالا در بیماری مزمن کلیه رایج است. در صورت بالا رفتن فشار خون، بیمار را برای ارزیابی به پزشک ارجاع دهید.
C وضعیت نشستن بیمار اگر بیمار از داروهای ضد فشار خون استفاده می کند، قبل از خروج از صندلی دندانپزشکی به او کمک کنید تا تعادل خود را در حالت عمودی یا ایستاده به دست آورد.
D دیوایس ها هیچ مشکلی وجود ندارد. داروها (تداخلات، آلرژی ها یا مکمل ها) کلیه، زمانی که GFR کمتر از 50 میلی لیتر در دقیقه است (در جدول 12.4)؛ از مصرف داروهای نفروتوکسیک (آمینوگلیکوزیدها، استامینوفن در دوزهای بالا، آسیکلوویر، آسپرین، سایر NSAIDها، تتراسایکلین) بپرهیزید.
E موارد اورژانسی در صورت ناپایدار بودن (کنترل ضعیف) یا پیشرفته (مرحله CKD 3 یا بالاتر) با اجتناب از روش‌های تهاجمی و قرار ملاقات‌های طولانی مدت، خطر را برای موارد اضطراری نیز به حداقل برسانید.
در حال دریافت همودیالیز ارزیابی ریسک قبل از عمل -همانند توصیه های مراقبت محافظه کارانه عمل کنید. -همچنین وضعیت عملکرد کبد را مشخص کرده و وجود عفونت فرصت طلب را در این بیماران به دلیل افزایش ریسک ایجاد حالت ناقل با ویروس های هپاتیت B و C و ویروس نقص ایمنی انسانی مورد بررسی قرار دهید.
نگرانی های عملی: مانند توصیه های مراقبت محافظه کارانه، به اضافه موارد زیر: A آنتی بیوتیک ها در صورت وجود آبسه، پروفیلاکسی ضد میکروبی را در نظر بگیرید (بر اساس دستورالعمل ها، به باکس 12.3 مراجعه کنید).
D روز قرار ملاقات از مراقبت های دندانی در روز همودیالیز خودداری کنید (مخصوصاً در 6 ساعت اول پس از آن) که بهتر است در روز بعد از آن درمان شود. دیوایس ها برای اندازه گیری فشار خون از بازوی دارای شانت AV خودداری کنید. برای تزریق داروهای داخل وریدی از بازوی دارای شانت AV اجتناب کنید (به باکس 12.3 مراجعه کنید). داروها (تداخلات، آلرژی ها یا مکمل ها) دوز دارو را براساس جدول 12.4 تنظیم کنید. در صورت نیاز مکمل کورتیکواستروئید را در نظر بگیرید (جدول 15.2 را ببینید).
F پیگیری -باید با بیمارانی که CKD داشته اند تماس بگیرید تا مطمئن شوید که دوره بعد از عمل بدون عارضه پیش می رود. -مطمئن شوید که بیمار به طور منظم توسط پزشک مورد ارزیابی قرار می گیرد.

AV، شریانی وریدی؛ BP، فشار خون؛ CKD، بیماری مزمن کلیه؛ GFR، نرخ فیلتراسیون گلومرولی؛ NSAID، داروی ضد التهابی غیر استروئیدی.

بر اساس ریسک بظاهر کم مرتبط با باکتری‌های دهان، دستورالعمل‌های فعلی انجمن قلب آمریکا شامل توصیه‌ای برای پروفلاکسی آنتی‌بیوتیکی قبل از انجام پروسیجرهای دندانپزشکی تهاجمی بر روی بیماران با دستگاه‌های دسترسی داخل وریدی جهت جلوگیری از اندارتریت یا اندوکاردیت عفونی نمی‌شود، مگر اینکه آبسه در حال برش و تخلیه باشد (باکس ۱۲.۳).

باکس 12.3	توصیه های پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی برای استفاده از دیوایس های قلبی عروقی غیر دریچه ای موجود
پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی به طور معمول پس از قرار دادن دیوایس ها برای بیمارانی که تحت عمل های دندانی، تنفسی، گوارشی یا دستگاه تناسلی قرار می گیرند نیز توصیه نمی شود. در صورت برش و درناژ عفونت در سایر نقاط (مانند آبسه) یا جایگزینی دیوایس عفونی، پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی برای بیمارانی که از این دیوایس ها استفاده می کنند توصیه می گردد. پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی برای بیماران مبتلا به نشت باقیمانده پس از قرار دادن دیوایس جهت کلوژر نشتی مرتبط با مجرای شریانی باز، نقص تیغه بین دهلیزی یا نقص تیغه بطنی پیشنهاد می شود.

باکس 12.3

توصیه های پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی برای استفاده از دیوایس های قلبی عروقی غیر دریچه ای موجود

پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی به طور معمول پس از قرار دادن دیوایس ها برای بیمارانی که تحت عمل های دندانی، تنفسی، گوارشی یا دستگاه تناسلی قرار می گیرند نیز توصیه نمی شود.
در صورت برش و درناژ عفونت در سایر نقاط (مانند آبسه) یا جایگزینی دیوایس عفونی، پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی برای بیمارانی که از این دیوایس ها استفاده می کنند توصیه می گردد.
پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی برای بیماران مبتلا به نشت باقیمانده پس از قرار دادن دیوایس جهت کلوژر نشتی مرتبط با مجرای شریانی باز، نقص تیغه بین دهلیزی یا نقص تیغه بطنی پیشنهاد می شود.

لینک ها

سایر لینک ها

مراکز درمانی