نارسایی ریوی – مدیریت اورژانس های پزشکی در مطب دندانپزشکی

بیماری ریوی

چهار مرحله COPD در باکس7.2 نشان داده شده است.

باکس 7.2	مراحل بیماری انسداد مزمن ریه
مرحله I- COPD خفیف: با نسبت FEV1/FVC کمتر از 70% و FEV1 80% آن سرفه و تولید خلط مزمن را پیش‌بینی کرده بود نیز تعریف می شود. مرحله II- COPD متوسط: بدتر شدن محدودیت جریان هوا و FEV1/FVC <70٪ و FEV1 50٪ تا <80٪ پیش بینی شده است، با تنگی نفس که معمولاً در هنگام فعالیت ایجاد می شود. مرحله III- COPD حاد: FEV1/FVC <70% و FEV1 30% تا <50% پیش‌بینی شد، با بدتر شدن بیشتر محدودیت جریان هوا و تشدیدهایی که بر کیفیت زندگی بیمار تأثیر می‌گذارد. مرحله IV-COPD خیلی شدید: FEV1/FVC <70%؛ FEV1 کمتر از 30 درصد، با نارسایی مزمن تنفسی و تشدیدهایی که ممکن است تهدید کننده زندگی باشند، پیش بینی شده است.

باکس 7.2

مراحل بیماری انسداد مزمن ریه

مرحله I- COPD خفیف: با نسبت FEV1/FVC کمتر از 70% و FEV1 80% آن سرفه و تولید خلط مزمن را پیش‌بینی کرده بود نیز تعریف می شود.
مرحله II- COPD متوسط: بدتر شدن محدودیت جریان هوا و FEV1/FVC <70٪ و FEV1 50٪ تا <80٪ پیش بینی شده است، با تنگی نفس که معمولاً در هنگام فعالیت ایجاد می شود.
مرحله III- COPD حاد: FEV1/FVC <70% و FEV1 30% تا <50% پیش‌بینی شد، با بدتر شدن بیشتر محدودیت جریان هوا و تشدیدهایی که بر کیفیت زندگی بیمار تأثیر می‌گذارد.
مرحله IV-COPD خیلی شدید: FEV1/FVC <70%؛ FEV1 کمتر از 30 درصد، با نارسایی مزمن تنفسی و تشدیدهایی که ممکن است تهدید کننده زندگی باشند، پیش بینی شده است.

COPD، بیماری انسداد مزمن ریه؛ FEV1، حجم بازدم اجباری در 1 ثانیه. FVC، ظرفیت حیاتی اجباری.

اگر شرایط بیمار، پایدار (O2 sat > 95% (اشباع اکسیژن)) و تنفس کافی باشد (بدون تنگی نفس)، تلاش‌ها باید به سمت اجتناب از هر چیزی که می‌تواند باعث کاهش بیشتر تنفس شود، انجام شود (باکس7.3).

باکس 7.3	چک لیست مدیریت دندانپزشکی برای بیماران مبتلا به بیماری انسداد مزمن ریه (COPD)
ارزیابی ریسک قبل از عمل جراحی
• شدت COPD را ارزیابی و تعیین کنید. • تایید کنید که بیمار یک ارائه دهنده مراقبت های اولیه دارد و امروز داروها را مصرف کرده است. • اگر وضعیت به خوبی کنترل نشده است (مانند تنگی نفس، سرفه یا عفونت های مکرر دستگاه تنفسی فوقانی) یا تشخیص داده نشده است، مشاوره پزشکی بگیرید. • سابقه و یافته های بالینی را برای بیماری قلبی همزمان نیز مورد بررسی قرار دهید. • عوامل مستعد کننده یا تشدید کننده را مشخص کنید. • به بیمار یادآوری کنید که استنشاق نجات خود را در قرار ملاقات بیاورد. • سیگاری‌های فعلی را تشویق به ترک سیگار کنید.
A داروهای ضد درد هیچ مشکلی وجود ندارد. آنتی بیوتیک ها در بیمارانی که تئوفیلین مصرف می کنند؛ از مصرف اریترومایسین، آنتی بیوتیک های ماکرولید و سیپروفلوکساسین خودداری کنید. بی حسی از بیهوشی جنرال سرپایی اجتناب کنید. استرس از نیتروز اکسید اجتناب کنید. آرامبخشی استنشاقی اکسیژن در بیماران مبتلا به COPD شدید (مرحله 3 یا حادتر). دیازپام خوراکی با دوز پایین یا بنزودیازپین دیگر را در نظر بگیرید.
B خونریزی هیچ مشکلی وجود ندارد. فشار خون بیماران مبتلا به COPD ممکن است دچار بیماری های قلبی عروقی شوند.فشار خون را مورد ارزیابی قرار دهید.
C وضعیت نشستن بیمار در این بیماران ممکن است وضعیت نیمه به پشت خوابیده یا نشسته (عمودی) برای درمان بهتر باشد.
D دیوایس ها از استفاده از رابر دم در بیماران مبتلا به بیماری حاد خودداری شود. جهت نظارت بر اشباع اکسیژن از پالس اکسی متری استفاده کنید. قرائت‌های اسپیرومتری در تعیین سطح کنترل مفید هستند. داروها از مصرف باربیتورات ها و مواد مخدر که می توانند باعث کاهش تنفس می شوند، خودداری کنید. از مصرف داروهای آنتی هیستامین و آنتی کولینرژیک خودداری کنید زیرا باعث خشکی بیشتر ترشحات مخاطی می شوند.
E تجهیزات اشباع اکسیژن را با پالس اکسی متر در طول آرام بخشی و پروسیجر تهاجمی کنترل کنید. هنگامی که اشباع اکسیژن به زیر 95% می‌رسد، از O2 مکمل با جریان کم (2 e3 L/min) استفاده کنید، ممکن است زمانی که اشباع اکسیژن به زیر 91% می‌رسد نیز ضروری و لازم باشد. موارد اورژانسی هیچ مشکلی وجود ندارد.
F پیگیری با بیمار، بعد از عمل تماس بگیرید تا مشخص شود که آیا مشکل تنفسی دارند یا خیر. در افراد سیگاری، در هر نوبت بعدی، بیمار را تشویق کنید که سیگار را ترک کند و حفره دهان را از نظر ضایعاتی که ممکن است مربوط به سیگار کشیدن باشد نیز مورد بررسی قرار دهید.

بیماران مبتلا به آسم مزمن از نظر بالینی بر اساس سن، فراوانی علائم، اختلال در عملکرد ریه و خطر حملات به عنوان خفیف، متوسط یا شدید طبقه بندی می شوند (باکس7.4).

باکس 7.4	طبقه بندی آسم و مدیریت دارویی توصیه شده (12 سال و بالاتر)
منقطع علائم 2≥ بار در هفته؛ تشدید کوتاه مدت؛ بدون علامت بین تشدیدها؛ علائم شبانه کمتر از 2 بار در ماه؛ آگونیست b2 کوتاه اثر مورد نیاز است FEV1 > 80% پیش بینی شده نسبت FEV1/FVC > 85% (طبیعی)
پایداری خفیف علائم بیش از 2 بار در هفته و نه روزانه؛ علائم شبانه 3-4 در ماه (تحمل محدود ورزش؛ ویزیت نادر ED) FEV1> 80٪ پیش بینی شده. FEV1/FVC> 85% طبیعی ( 8-19 سال)، 80٪ (20-39 سال)، 75٪ (40-59 سال)، 70٪ (60-80 سال) در صورت نیاز، کورتیکواستروئیدهای استنشاقی با دوز کم یا سایر داروهای ضد التهابی؛ آگونیست b2- کوتاه اثر
معتدل پایدار علائم روزانه؛ استفاده روزانه از ب آگونیست کوتاه اثر استنشاقی؛ تشدیدهایی که ممکن است بر فعالیت و خواب تأثیر بگذارد. علائم شبانه > 1 بار در هفته اما نه هر شب (ویزیت های گاه به گاه ED). FEV1 60% e80% پیش بینی شده. FEV1/FVC 5 درصد کاهش یافت. در صورت نیاز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی با دوز کم یا متوسط و برونش گشادکننده طولانی اثر، آگونیست b2 کوتاه اثر
پایداری شدید علائم در طول روز؛ مکرر (اغلب 7 بار در هفته) تشدید نشانه ها و علائم آسم شبانه؛ عدم تحمل ورزش؛ FEV1 <60%؛ FEV1/FVC بیش از 5% کاهش یافته است (اغلب منجر به بستری شدن در بیمارستان می شود) در صورت نیاز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی با دوز بالا + برونکودیلاتور یا مونته لوکاست طولانی اثر + کورتیکواستروئید خوراکی؛ آگونیست b2 کوتاه اثر در صورت نیاز

تفاوت هایی در معیارها بر اساس سنین 0-4 سال، 5-11 سال و بالاتر از 12 سال وجود دارد.

ED، بخش اورژانس؛ FEV1، حجم بازدم اجباری در 1 ثانیه. FVC، ظرفیت حیاتی اجباری.

هدف اصلی در مدیریت دندانپزشکی بیماران مبتلا به آسم، جلوگیری از حمله حاد آسم است (باکس7.5).

باکس 7.5	چک لیست مدیریت دندانپزشکی بیماران مبتلا به آسم
ارزیابی ریسک قبل از عمل جراحی
• آسم را به عنوان یک عامل تشخیصی تایید شده پزشکی یا احتمالی همراه با شدت و نوع آن ارزیابی و شناسایی نمایید. • عوامل مستعد یا تشدید کننده را مشخص کنید. • به بیمار یادآوری کنید که استنشاق نجات خود را در قرار ملاقات بیاورد. • اگر آسم به خوبی کنترل نشده (همانطور که با خس خس سینه یا سرفه یا این که اخیرا در بیمارستان بستری شدند، نشان داده می شود) یا تشخیص داده نشده است یا اگر تشخیص نیز نامشخص است، مشاوره پزشکی بگیرید. • سیگاری های فعلی را تشویق کنید که سیگار را ترک کنند.
A داروهای ضد درد هیچ مشکلی وجود ندارد. آنتی بیوتیک ها در بیمارانی که تئوفیلین مصرف می کنند از اریترومایسین، آنتی بیوتیک های ماکرولید و سیپروفلوکساسین اجتناب کنید. بی حسی پزشکان ممکن است ترجیح دهند از مصرف محلول های حاوی اپی نفرین یا لوونوردفرین به دلیل نگهدارنده سولفیت اجتناب کنند. استرس جهت کاهش ریسک حمله آسم ناشی از اضطراب، محیطی عاری از استرس را از طریق برقراری ارتباط و سعه صدر فراهم کنید. آلرژی در صورت نیاز به آرام‌بخشی، استفاده از آرام‌بخش استنشاقی نیتروز اکسید - اکسیژن یا دوزهای کم دیازپام خوراکی (یا هر دو) توصیه می‌شود. در افراد مبتلا به آسم با پولیپ بینی، خطر ابتلا به آلرژی به آسپرین افزایش می یابد. از مصرف آسپرین اجتناب کنید.
خونریزی هیچ مشکلی وجود ندارد فشار خون فشار خون را در هنگام حملات آسم جهت مشاهده پیشرفت وضعیت آسم، کنترل کنید.
C وضعیت نشستن بیمار وضعیت نیم نشسته یا عمودی برای درمان ممکن است به دلیل ارتوپنه بهتر از حالت خوابیده به پشت باشد.
D دیوایس ها به بیماران آموزش دهید که داروهای استنشاقی فعلی خود را در هر قرار ملاقات بیاورند؛ در بیماری های متوسط تا شدید به صورت پیشگیرانه استفاده شود. خواندن اسپیرومتری را برای تعیین سطح کنترل ادامه دهید. ممکن است استفاده از پالس اکسیمتری را جهت نظارت بر اشباع اکسیژن در طی پروسیجرهای طولانی یا تهاجمی دندانپزشکی در نظر بگیرد. داروها از رسوب مواد معطر و داروها (آسپرین) خودداری کنید. از مصرف باربیتورات ها و مواد مخدر که به ترتیب می توانند تنفس را کاهش داده و هیستامین آزاد کنند، خودداری کنید.
E تجهیزات هنگامی که اشباع اکسیژن به کمتر از 95 درصد کاهش می یابد، از O2 مکمل کم جریان (2-3 لیتر در دقیقه) استفاده کنید، در صورتی که اشباع اکسیژن به زیر 91 درصد کاهش یابد، O2 مکمل نیز ممکن است ضروری شود. موارد اورژانسی علائم و نشانه های حمله آسم شدید یا بدتر، از جمله ناتوانی در تمام کردن جملات با یک نفس، ناکارآمدی داروهای گشادکننده برونش برای تسکین تنگی نفس، کاهش اخیر FEV1 که توسط اسپیرومتری مشخص شده است،تاکی پنه با تعداد تنفس 25 در دقیقه، تاکی کاردی با ضربان قلب 110 ضربه در دقیقه، دیافورز، استفاده از عضلات جانبی و نبض پارادوکس را تشخیص دهید. گشادکننده برونش سریع الاثر، اکسیژن و در صورت نیاز اپی نفرین زیر جلدی (1:1000) در دوز 0.3-0.5 میلی لیتر تجویز شود. EMS را فعال کنید؛ هر 20 دقیقه یکبار تا زمانی که پرسنل EMS برسند، داروی گشادکننده برونش سریع الاثر را تکرار کنید.
F پیگیری -با بیمار، پس از عمل تماس بگیرید تا مشخص شود که آیا شرایط او تشدید شده است یا خیر. -اطمینان حاصل کنید که بیمار مراقبت‌های پیگیری پزشکی کافی را به‌طور معمول دریافت می‌کند.

چهار دسته بندی عفونی عبارتند از: (1) سل فعال، (2) سابقه سل، (3) تست توبرکولین مثبت یا IGRA، و (4) علائم یا نشانه های حاکی از سل (باکس 7.10).

باکس 10-7	اصول مدیریت دندانپزشکی برای بیماران با سابقه ابتلا به سل
خلط فعال - سل مثبت • قبل از درمان با پزشک خود مشورت کنید. • فقط مراقبت های فوری را انجام دهید؛ اگر امکانات موجود در محیط بیمارستان در دسترس نباشد،کاهش فوری مشکل را با دارو برطرف کنید. • مراقبت های اورژانسی را که نیاز به استفاده از هندپیس (در بیماران بالای 6 سال) دارد، فقط در بیمارستان با ایزوله، استریل (دستکش، ماسک، روپوش) و محافظ تنفسی ویژه انجام دهید. • افراد کمتر از 6 سال را به عنوان یک بیمار عادی (غیر عفونی پس از مشورت با پزشک جهت تأیید وضعیت) درمان کنید. • بیمارانی که به طور مداوم خلط منفی تولید می کنند را به عنوان یک بیمار عادی درمان کنید (موارد غیر عفونی را با پزشک خود بررسی کنید).
مشخصات سابقه سل • با احتیاط برخورد کنید؛ با بررسی مناسب سیستم ها، سابقه کامل بیماری و طول درمان آن را به دست آورید. • تأیید رادیوگرافی های دوره ای قفسه سینه و معاینه فیزیکی برای رد فعال شدن مجدد یا عود بیماری. • با پزشک مشورت کنید و درمان را با شناسایی هر یک از موارد زیر به تعویق بیندازید:  کفایت و زمان مناسب درمانِ مشکوک  عدم ارزیابی مناسب پیگیری پزشکی از زمان بهبودی  نشانه یا علامت عود بیماری • چنانه وضعیت فعلی "عاری از بیماری فعال بالینی" است، مانند بیمار عادی رفتار کنید.
تغییر اخیر به تست پوستی توبرکولین مثبت • ارزیابی توسط پزشک برای رد کردن بیماری فعال را تایید کنید. • تکمیل درمان دارویی را تأیید کنید. • مانند بیمار عادی با فرد رفتار کنید.
علائم یا نشانه هایی که حاکی از سل هستند • به پزشک مراجعه و درمان را به تعویق بیندازید. • در صورت نیاز به درمان، مانند یک بیمار با وضعیت خلط مثبت رفتار کنید.

اندازه سفتی (اندوراسیون) تعیین می کند که آیا نتایج به عنوان منفی خوانده می شود (اندازه اندوراسیون کمتر از 5 میلی متر) یا مثبت (با استفاده از 10 و 15 میلی متر به عنوان نقاط برش)، با توجه به وجود ریسک فاکتورها، ناهنجاری ها در رادیوگرافی قفسه سینه، و خطر پیشرفت بیماری تفسیر می شود (جدول 7.2).

جدول 7.2	اهمیت نتایج مثبت در آزمایش مشتقات پروتئین خالص
گروه های در معرض خطر پیشرفت به سمت بیماری سل فعال، طبقه بندی شده بر اساس اندازه اندراسیون
نتیجه مثبت IGRA یا TST واکنش ≥ 5 میلی متر افراد مبتلا به HIV تماس های اخیر با یک مورد سل افراد مبتلا به تغییرات فیبروتیک در قفسه سینه افرادی که به دلایل دیگر (مثلاً مصرف بیش از 15 میلی گرم پردنیزون در روز به مدت 1 ماه یا بیشتر، مصرف آنتاگونیست های TNF-a) دچار سرکوب سیستم ایمنی شده اند.
نتیجه مثبت IGRA یا TST اندراسیون≥ 10میلی متر کودکان کمتر از 5 سال و کودکان و نوجوانان در معرض بزرگسالانی که در گروه های پرخطر قرار دارند مهاجران اخیر (<5 سال) از کشورهای با شیوع بالا معتادان تزریقی تجمع ساکنان و شاغلین در محیط های پرخطر پرسنل آزمایشگاه مایکوباکتریولوژی
اندراسیون TST ≥15 میلی متر همه افراد در این دسته به عنوان مبتلا به سل در نظر گرفته می شوند (علیرغم عدم وجود ریسک فاکتور برای سل)

HIV، ویروس نقص ایمنی انسانی؛ IGRA، سنجش آزادسازی گاما اینترفرون؛ TB، سل؛ TNF-a، فاکتور نکروز تومور آلفا؛ TST، آزمایش پوستی توبرکولین

لینک ها

سایر لینک ها

مراکز درمانی