آریتمی قلبی – مدیریت اورژانس های پزشکی در مطب دندانپزشکی

آریتمی های قلبی

منابع متعددی از EMI در زندگی روزمره، صنعت و محیط های پزشکی و دندانپزشکی وجود دارد (به باکس5.3 مراجعه کنید).

باکس 5-3	منابع تداخل الکترومغناطیسی بالقوه برای پیس میکرها و کاردیوورتر-دفیبریلاتورهای ایمپلنت شده
زندگی روزمره • تلفن همراه، هدفون پرتابل، فلزیاب • خطوط برق فشار قوی • لوازم خانگی (مانند ریش تراش های برقی) صنعتی • جوشکاری با قوس الکتریکی، کوره های القایی پزشکی • اسکنرهای تصویربرداری رزونانس مغناطیسی • الکتروسرجری، دیاترمی درمانی • محرک های عصبی، دفیبریلاتورها • واحدهای تحریک الکتریکی عصب از طریق پوست (TENS) • فرسایش کاتتر با فرکانس رادیویی • رادیوتراپی یونیزان درمانی • لیتوتریپسی (سنگ شکنی) دندانپزشکی • الکتروسرجری

باکس 5-3

منابع تداخل الکترومغناطیسی بالقوه برای پیس میکرها و کاردیوورتر-دفیبریلاتورهای ایمپلنت شده

زندگی روزمره
• تلفن همراه، هدفون پرتابل، فلزیاب
• خطوط برق فشار قوی
• لوازم خانگی (مانند ریش تراش های برقی)
صنعتی
• جوشکاری با قوس الکتریکی، کوره های القایی
پزشکی
• اسکنرهای تصویربرداری رزونانس مغناطیسی
• الکتروسرجری، دیاترمی درمانی
• محرک های عصبی، دفیبریلاتورها
• واحدهای تحریک الکتریکی عصب از طریق پوست (TENS)
• فرسایش کاتتر با فرکانس رادیویی
• رادیوتراپی یونیزان درمانی
• لیتوتریپسی (سنگ شکنی)
دندانپزشکی
• الکتروسرجری

شناسایی بیماران با سابقه آریتمی، آنهایی که آریتمی تشخیص داده نشده دارند و کسانی که مستعد ابتلا به اختلال ریتم قلبی هستند، اولین گام در ارزیابی ریسک و اجتناب از یک رویداد نامطلوب است (باکس5.4).

باکس 5.4	شناسایی بیماران مبتلا به آریتمی های قلبی
بیماران مبتلا به آریتمی قلبی را می توان با استفاده از موارد ذیل تشخیص داد: -بررسی سابقه پزشکی • نوع آریتمی • فراوانی وقوع و شدت • چگونگی درمان • وجود پیس میکر یا دفیبریلاتور • سطح کنترل یا پایداری -درک ریسک آریتمی در صورت ابتلا به سایر بیماری های قلبی عروقی یا ریوی نیز افزایش می یابد. -شناسایی بیماری که آریتمی را گزارش نکرده است، اما ممکن است یک یا چند داروی ضد آریتمی مصرف کند. -بررسی مناسب سیستم ها- پرسیدن در مورد وجود علائمی که ممکن است ناشی از آریتمی باشد (تپش قلب، سرگیجه، درد قفسه سینه، تنگی نفس، سنکوپ). -به دست آوردن علائم حیاتی حاکی از آریتمی (ضربان نبض سریع، ضربان نبض کند، نبض نامنظم) -ارجاع بیمار به پزشک در صورت وجود علائم یا نشانه هایی که حاکی از آریتمی قلبی یا سایر بیماری های قلبی عروقی است.

باکس 5.4

شناسایی بیماران مبتلا به آریتمی های قلبی

بیماران مبتلا به آریتمی قلبی را می توان با استفاده از موارد ذیل تشخیص داد:
-بررسی سابقه پزشکی
• نوع آریتمی
• فراوانی وقوع و شدت
• چگونگی درمان
• وجود پیس میکر یا دفیبریلاتور
• سطح کنترل یا پایداری
-درک ریسک آریتمی در صورت ابتلا به سایر بیماری های قلبی عروقی یا ریوی نیز افزایش می یابد.
-شناسایی بیماری که آریتمی را گزارش نکرده است، اما ممکن است یک یا چند داروی ضد آریتمی مصرف کند.
-بررسی مناسب سیستم ها- پرسیدن در مورد وجود علائمی که ممکن است ناشی از آریتمی باشد (تپش قلب، سرگیجه، درد قفسه سینه، تنگی نفس، سنکوپ).
-به دست آوردن علائم حیاتی حاکی از آریتمی (ضربان نبض سریع، ضربان نبض کند، نبض نامنظم)
-ارجاع بیمار به پزشک در صورت وجود علائم یا نشانه هایی که حاکی از آریتمی قلبی یا سایر بیماری های قلبی عروقی است.

باکس5.5 بر اساس دستورالعمل های ACC/AHA ؛ تخمینی از ریسک وقوع یک رویداد جدی (MI حاد، آنژین ناپایدار، یا مرگ ناگهانی) در طی جراحی غیرقلبی در بیماران مبتلا به آریتمی های مختلف را ارائه می دهد.

باکس 5.5	ریسک بعد از عمل و درمان دندانپزشکی برای بیماران مبتلا به آریتمی قلبی
آریتمی های مرتبط با ریسک عمده قبل، در حین و بعد از عمل جراحی • بلوک AV درجه بالا • آریتمی های بطنی علامت دار در حضور بیماری قلبی زمینه ای • آریتمی های فوق بطنی با ضربان بطنی کنترل نشده • مدیریت دندانپزشکی: از مراقبت های انتخابی دندان خودداری کنید. آریتمی های مرتبط با ریسک متوسط قبل، در حین و بعد از عمل جراحی • امواج Q غیر طبیعی در نوار قلب (نشانگر انفارکتوس قبلی میوکارد) • مدیریت دندانپزشکی: مراقبت های انتخابی دندان مناسب است. آریتمی های مرتبط با ریسک کم قبل، در حین و بعد از عمل جراحی -ناهنجاری های ECG مطابق با: • هیپرتروفی بطن چپ • بلوک شاخه سمت چپ • ناهنجاری های موج ST-T • هر ریتمی غیر از سینوسی (به عنوان مثال، فیبریلاسیون دهلیزی) • مدیریت دندانپزشکی: مراقبت های انتخابی دندان مناسب است.

باکس 5.5

ریسک بعد از عمل و درمان دندانپزشکی برای بیماران مبتلا به آریتمی قلبی

آریتمی های مرتبط با ریسک عمده قبل، در حین و بعد از عمل جراحی
• بلوک AV درجه بالا
• آریتمی های بطنی علامت دار در حضور بیماری قلبی زمینه ای
• آریتمی های فوق بطنی با ضربان بطنی کنترل نشده
• مدیریت دندانپزشکی: از مراقبت های انتخابی دندان خودداری کنید.
آریتمی های مرتبط با ریسک متوسط قبل، در حین و بعد از عمل جراحی
• امواج Q غیر طبیعی در نوار قلب (نشانگر انفارکتوس قبلی میوکارد)
• مدیریت دندانپزشکی: مراقبت های انتخابی دندان مناسب است.
آریتمی های مرتبط با ریسک کم قبل، در حین و بعد از عمل جراحی
-ناهنجاری های ECG مطابق با:
• هیپرتروفی بطن چپ
• بلوک شاخه سمت چپ
• ناهنجاری های موج ST-T
• هر ریتمی غیر از سینوسی (به عنوان مثال، فیبریلاسیون دهلیزی)
• مدیریت دندانپزشکی: مراقبت های انتخابی دندان مناسب است.

باکس 5.6 تخمینی از ریسک قلبی برای پروسیجرهای جراحی خاص در بیماران مبتلا به بیماری قلبی عروقی نیز ارائه می دهد.

باکس 5.6	طبقه بندی ریسک قلبی برای پروسیجرهای جراحی غیرقلبی
بالا (ریسک قلبی گزارش شده اغلب > 5%) • اقدامات اساسی اورژانسی، به ویژه در افراد مسن تر • آئورت و سایر جراحی های بزرگ عروقی • جراحی عروق محیطی • پیش بینی روش های جراحی طولانی مدت مرتبط با جابجایی مایعات زیاد ویا از دست دادن خون متوسط (ریسک قلبی گزارش شده به طور کلی <5٪) • اندارترکتومی کاروتید • جراحی سر و گردن • جراحی داخل صفاقی و داخل قفسه سینه • جراحی ارتوپدی • جراحی پروستات • کم (ریسک قلبی گزارش شده به طور کلی <1%) • پروسیجرهای آندوسکوپی • پروسیجرهای سطحی • جراحی آب مروارید (کاتاراکت) • جراحی سینه

باکس 5.6

طبقه بندی ریسک قلبی برای پروسیجرهای جراحی غیرقلبی

بالا (ریسک قلبی گزارش شده اغلب > 5%)
• اقدامات اساسی اورژانسی، به ویژه در افراد مسن تر
• آئورت و سایر جراحی های بزرگ عروقی
• جراحی عروق محیطی
• پیش بینی روش های جراحی طولانی مدت مرتبط با جابجایی مایعات زیاد ویا از دست دادن خون
متوسط (ریسک قلبی گزارش شده به طور کلی <5٪)
• اندارترکتومی کاروتید
• جراحی سر و گردن
• جراحی داخل صفاقی و داخل قفسه سینه
• جراحی ارتوپدی
• جراحی پروستات
• کم (ریسک قلبی گزارش شده به طور کلی <1%)
• پروسیجرهای آندوسکوپی
• پروسیجرهای سطحی
• جراحی آب مروارید (کاتاراکت)
• جراحی سینه

توصیه ها (به باکس5.7 مراجعه کنید).

باکس 5.7	چک لیست ملاحظات مدیریت دندانپزشکی در بیماران مبتلا به آریتمی قلبی
ارزیابی ریسک قبل از عمل جراحی • سابقه پزشکی را مرور کنید، مشخص کنید که آیا آریتمی وجود دارد یا خیر، علت و ماهیت آریتمی را مشخص نمایید و در مورد مسائل مربوطه با بیمار صحبت کنید. • تمام داروهایی که بیمار مصرف می کند یا قرار است مصرف کند را مشخص کنید. • بیمار را از نظر علائم و نشانه های بیماری معاینه کنید و علائم حیاتی را بدست آورید. • نتایج تست های آزمایشگاهی اخیر یا تصاویر مورد نیاز را جهت ارزیابی ریسک مورد بررسی قرار دهید. • تایید کنید که بیمار یک ارائه دهنده مراقبت های اولیه دارد و امروز داروها را مصرف کرده است. • اگر وضعیت قلبی بیمار به خوبی کنترل نشده یا تشخیص داده نشده است، مشاوره پزشکی بگیرید. • اگر آریتمی و علائم حیاتی به خوبی کنترل شوند، میتوان با توجه به اقدامات احتیاطی زیر، پروسیجرهای معمول دندانپزشکی را انجام داد.
A داروهای ضد درد برای به حداقل رساندن درد و استرس ناشی از آن، مسکن خوب پس از عمل ارائه دهید. آنتی بیوتیک ها بر اساس دستورالعمل های فعلی AHA، بیماران دارای پیس میکر یا ICD به پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی نیازی ندارند. برخی از آنتی‌بیوتیک‌ها (مانند مترونیدازول، پنی‌سیلین‌های طیف گسترده) به عنوان افزایش INR در بیمارانی که وارفارین (کومادین) مصرف می‌کنند، شناخته شده‌اند، در استفاده از آنها احتیاط می‌شود. بی حسی از بی حسی موضعی عمیق اطمینان حاصل کنید. اگر دوز به 0.036 میلی گرم اپی نفرین (دو کپسول حاوی غلظت 1: 100000) محدود شود، می توان از بی حس کننده موضعی حاوی اپی نفرین با حداقل ریسک استفاده کرد. ممکن است دوزهای بالاتر قابل تحمل باشد، اما خطر عوارض با دوز افزایش می یابد. از استفاده از اپی نفرین در نخ زیر لثه ای خودداری کنید. استرس در صورت لزوم از تکنیک های کاهش اضطراب (به فصل 1 مراجعه کنید) برای کاهش سطح کاتکول آمین استفاده کنید: • آرام بخش قبل از عمل (بنزودیازپین کوتاه اثر شب قبل و یا 1 ساعت قبل از ویزیت) ارائه دهید. • آرام بخش حین عمل (نیتروس اکسید) تجویز کنید.
B خونریزی در بیمارانی که وارفارین مصرف می کنند: • نتایج تست های آزمایشگاهی فعلی INR را بررسی کنید (آزمایش باید طی 24 تا 72 ساعت پس از عمل جراحی انجام شود). تایید کنید که بیمار به طور منظم وارفارین مصرف می کند و دارای INR ثابتی در محدوده درمانی است. • اگر INR در محدوده درمانی (2.0-3.5) باشد، درمان دندانپزشکی، از جمله جراحی جزئی دهان، می تواند بدون توقف یا تغییر رژیم وارفارین انجام شود. در بیمارانی که DOAC مصرف می کنند: • جراحی جزئی دهان، معمولاً می تواند بدون توقف یا تغییر رژیم DOAC انجام شود. • زملنی که وضعیت انعقاد بیمار نامشخص است، انطباق با دارو مشکل و یا بیمار ضعیف است؛ در صورت نیاز به جراحی اساسی، در مورد پروسیجرهای دندانپزشکی برنامه ریزی شده با پزشک مشورت کنید. • اطمینان حاصل کنید که بیمار عملکرد کلیوی طبیعی دارد. در بیمارانی که وارفارین، DOAC یا سایر داروهای ضد انعقاد یا ضد پلاکت مصرف می کنند: • از اقدامات و محصولات هموستاتیک موضعی، از جمله اسفنج ژلاتینی، سلولز اکسید شده، یا محصولات کیتوزان در سوکت ها، بخیه، بسته های فشار گاز و استنت های قبل از عمل استفاده کنید. از ترانکسامیک اسید یا ε-آمینوکاپروئیک اسید می توان به عنوان دهانشویه یا برای خیساندن گاز برای قرار دادن در محل خونریزی استفاده کرد. فشار خون/ پایش علائم حیاتی بدست آوردن علائم حیاتی قبل از درمان و نظارت بر نبض و فشار خون در طول پروسیجرهای استرس زا و تهاجمی.
C ظرفیت تحمل مراقبت ظرفیت عملکردی (به عنوان مثال، METs) را نسبت به وجود آریتمی تعیین کنید. وضعیت نشستن بیمار از وضعیت راحت نشستن بیمار اطمینان حاصل کنید. صندلی را به آرامی بالا بیاورید و در صورت آهسته شدن ضربان قلب یا افت فشار خون، بیمار را قبل از پایین آمدن از صندلی در وضعیت عمودی ثابت نگه دارید.
D دیوایس ها پیس میکرها و ICD ها ممکن است تداخل الکترومغناطیسی را با دستگاه های جراحی الکتریکی تجربه کنند، بنابراین از الکتروسرجری اجتناب کنید. سایر دیوایس های الکتریکی دندانپزشکی با تداخل فعالیت پیس میکرها مرتبط نیستند. داروها از مصرف بیش از حد اپی نفرین در بیمارانی که مسدودکننده های ب-آدرنرژیک غیرانتخابی مصرف می کنند، که به طور بالقوه می تواند باعث افزایش فشار خون شود و به نظر می رسد وابسته به دوز باشد، اجتناب نمایید. در بیمارانی که دیگوکسین مصرف می کنند، مراقب علائم یا نشانه های سمیت (مانند ترشح بیش از حد بزاق، تغییرات بینایی) باشید و از مصرف اپی نفرین و لوونوردفرین خودداری کنید. برای ملاحظات دارویی بیشتر به جدول 5.3 مراجعه کنید.
E موارد اورژانسی و مراقبت های فوری یک کیت داروهای اورژانسی را به راحتی در دسترس داشته باشید. برای یک بیمار پرخطر که نیاز به مراقبت فوری دارد، درمان را در یک کلینیک مراقبت ویژه یا بیمارستان در نظر بگیرید که در صورت نیاز از دفیبریلاتور استفاده شود. پس از مشورت با پزشک، مراقبت های محدودی را فقط جهت کنترل درد، درمان عفونت حاد، یا کنترل خونریزی، در صورت لزوم ارائه دهید. اقدامات زیر ممکن است در صورت نیاز مورد استفاده قرار گیرد: • قرار دادن خط داخل وریدی • آرام بخش • مانیتورینگ با BP، ECG، پالس اکسیمتری، کاپنوگرافی
F پیگیری • پس از پایان پروسیجر، به بیمار اجازه دهید تا چند دقیقه در وضعیت عمودی یا نشسته قرار بگیرد تا قبل از مرخص شدن از سرگیجه جلوگیری شود. • بیمارانی که پروسیجرهای تهاجمی داشتند؛ باید بین 24 تا 72 ساعت با آنها تماس گرفته شود تا اطمینان حاصل شود که دوره پس از عمل بدون عارضه پیش می رود. • اطمینان حاصل کنید که بیمار به طور منظم توسط پزشک ارزیابی می شود؛ به ویژه برای بیمارانی که علائم یا آریتمی ضعیف کنترل شده دارند.

جزئیات مربوط به پروتکل کاهش استرس در باکس1.5 یافت می شود؛ با توجه به اینکه نظارت حین عمل با پالس اکسیمتری و کاپنوگرافی برای افرادی که با داروهای ضد اضطراب خوراکی آرام شدند، توصیه می گردد.

باکس 1.5	پروتکل عمومی کاهش استرس
ارتباط باز با بیمار در مورد نگرانی ها؛ به بیمار اطمینان خاطر بدهید. قرارهای کوتاه (ترجیحا صبح) آرامبخشی قبل از عمل: بنزودیازپین کوتاه اثر (به عنوان مثال، تریازولام 0.125 – 0.25 میلی گرم) 1 ساعت قبل از قرار ملاقات و احتمالاً شب قبل از ویزیت. آرام بخش حین عمل (N2O-O2) بی حسی موضعی عمیق: قبل از تزریق به صورت موضعی استفاده شود. کنترل کافی درد عمل و پس از عمل در عصر روز عمل با بیمار تماس گرفته شود.

باکس 1.5

پروتکل عمومی کاهش استرس

ارتباط باز با بیمار در مورد نگرانی ها؛ به بیمار اطمینان خاطر بدهید.
قرارهای کوتاه (ترجیحا صبح)
آرامبخشی قبل از عمل: بنزودیازپین کوتاه اثر (به عنوان مثال، تریازولام 0.125 – 0.25 میلی گرم) 1 ساعت قبل از قرار ملاقات و احتمالاً شب قبل از ویزیت.
آرام بخش حین عمل (N2O-O2)
بی حسی موضعی عمیق: قبل از تزریق به صورت موضعی استفاده شود.
کنترل کافی درد عمل و پس از عمل
در عصر روز عمل با بیمار تماس گرفته شود.

لینک ها

سایر لینک ها

مراکز درمانی