بیماریهای ایسکمیک قلب – مدیریت اورژانس های پزشکی در مطب دندانپزشکی

بیماری ایسکمیک قلبی

کالج قلب و عروق آمریکا (ACC) و انجمن قلب آمریکا (AHA)، دستورالعمل‌های طبقه‌بندی ریسک را برای بیماران مبتلا به انواع مختلف بیماری قلبی که تحت پروسیجرهای جراحی غیرقلبی قرار می گیرند، منتشر کرده‌ است. این دستورالعمل‌ها؛ چارچوبی جهت تعیین ریسک مرتبط با پروسیجر‌های دندانپزشکی جراحی و همچنین غیرجراحی ارائه می‌ نماید(باکس های 4.4 و 4.5).

بر این اساس، سابقه بیماری ایسکمیک قلبی در گذشته بدون هیچ ریسک فاکتور بالینی دیگری، همانطور که در باکس 4.4 نشان داده شده است، بعید است که با خطر قابل توجهی برای یک عارضه جانبی در طول پروسیجرهای دندانپزشکی همراه باشد.

باکس 4.4	پیش‌بینی‌کننده‌های بالینی افزایش ریسک قلبی عروقی در زمان جراحی
ریسک فاکتورهای عمده بالینی (یا "شرایط قلبی فعال") -سندرم های ناپایدار کرونری • MI حاد یا اخیر مرتبط با ریسک ایسکمیک مهم که با علائم و نشانه‌های بالینی یا مطالعه غیرتهاجمی نشان داده می‌شود. • آنژین ناپایدار یا شدید (کلاس III یا IV کانادایی) -نارسایی قلبی جبران نشده (کلاس 4 NYHA: نارسایی قلبی حادتر یا تازه شروع شده) -آریتمی های قابل توجه • بلوک AV با درجه بالا • بلوک موبیتز نوع 2 AV • بلوک AV درجه سوم • آریتمی های بطنی علامت دار در صورت وجود بیماری زمینه ای قلبی • آریتمی های فوق بطنی با ضربان بطنی کنترل نشده • برادی کاردی علامت دار • تاکی کاردی بطنی تازه شناخته شده -بیماری دریچه ای شدید • تنگی شدید آئورت • تنگی علامت دار دریچه میترال ریسک فاکتورهای بالینی متوسط • سابقه بیماری ایسکمیک قلبی • سابقه نارسایی قلبی جبران شده یا قبلی • سابقه بیماری مغزی- عروقی • دیابت شیرین • نارسایی کلیه ریسک فاکتورهای بالینی جزئی • سن بالا (بیش از 70 سال) • ECG غیر طبیعی (هیپرتروفی بطن چپ، بلوک شاخه چپ، ناهنجاری های موج ST-T) • ریتم غیر سینوسی (مثلاً فیبریلاسیون دهلیزی) • فشار خون سیستمیک کنترل نشده (≥180/110 mm Hg)

باکس 4.4

پیش‌بینی‌کننده‌های بالینی افزایش ریسک قلبی عروقی در زمان جراحی

ریسک فاکتورهای عمده بالینی (یا "شرایط قلبی فعال")
-سندرم های ناپایدار کرونری
• MI حاد یا اخیر مرتبط با ریسک ایسکمیک مهم که با علائم و نشانه‌های بالینی یا مطالعه غیرتهاجمی نشان داده می‌شود.
• آنژین ناپایدار یا شدید (کلاس III یا IV کانادایی)
-نارسایی قلبی جبران نشده (کلاس 4 NYHA: نارسایی قلبی حادتر یا تازه شروع شده)
-آریتمی های قابل توجه
• بلوک AV با درجه بالا
• بلوک موبیتز نوع 2 AV
• بلوک AV درجه سوم
• آریتمی های بطنی علامت دار در صورت وجود بیماری زمینه ای قلبی
• آریتمی های فوق بطنی با ضربان بطنی کنترل نشده
• برادی کاردی علامت دار
• تاکی کاردی بطنی تازه شناخته شده
-بیماری دریچه ای شدید
• تنگی شدید آئورت
• تنگی علامت دار دریچه میترال

ریسک فاکتورهای بالینی متوسط
• سابقه بیماری ایسکمیک قلبی
• سابقه نارسایی قلبی جبران شده یا قبلی
• سابقه بیماری مغزی- عروقی
• دیابت شیرین
• نارسایی کلیه

ریسک فاکتورهای بالینی جزئی
• سن بالا (بیش از 70 سال)
• ECG غیر طبیعی (هیپرتروفی بطن چپ، بلوک شاخه چپ، ناهنجاری های موج ST-T)
• ریتم غیر سینوسی (مثلاً فیبریلاسیون دهلیزی)
• فشار خون سیستمیک کنترل نشده (≥180/110 mm Hg)

در رده «ریسک متوسط قلبی»، پروسیجر‌های جراحی دهان و فک و صورت و پروسیجر‌های جراحی پریودنتال گسترده با ریسک 5%-1% قرار دارند (به «پروسیجر‌های سر و گردن»، باکس4.5 مراجعه کنید

باکس 4.5	طبقه بندی ریسک قلبی برای پروسیجرهای جراحی غیرقلبی
بالا (ریسک قلبی گزارش شده اغلب > 5%) • آئورت و سایر جراحی های بزرگ عروقی متوسط (ریسک قلبی گزارش شده به طور کلی <5٪) • جراحی داخل صفاقی و قفسه سینه • اندارترکتومی کاروتید • جراحی سر و گردن • جراحی ارتوپدی • جراحی پروستات کم (ریسک قلبی گزارش شده به طور کلی <1%) • پروسیجرهای آندوسکوپی • پروسیجرهای سطحی • جراحی آب مروارید(کاتاراکت) • جراحی سینه • جراحی سرپایی

باکس 4.5

طبقه بندی ریسک قلبی برای پروسیجرهای جراحی غیرقلبی

بالا (ریسک قلبی گزارش شده اغلب > 5%)
• آئورت و سایر جراحی های بزرگ عروقی
متوسط (ریسک قلبی گزارش شده به طور کلی <5٪)
• جراحی داخل صفاقی و قفسه سینه
• اندارترکتومی کاروتید
• جراحی سر و گردن
• جراحی ارتوپدی
• جراحی پروستات
کم (ریسک قلبی گزارش شده به طور کلی <1%)
• پروسیجرهای آندوسکوپی
• پروسیجرهای سطحی
• جراحی آب مروارید(کاتاراکت)
• جراحی سینه
• جراحی سرپایی

بر اساس ارزیابی ریسک پزشکی، نوع پروسیجر دندانپزشکی برنامه ریزی شده و سطح ثبات و اضطراب بیمار، استراتژی های مدیریت کلی برای بیماران مبتلا به آنژین صدری پایدار یا سابقه قبلی MI بدون علائم ایسکمیک (رده خطر متوسط) و هیچ ریسک فاکتور دیگری نباید شامل موارد زیر باشد: قرارهای کوتاه صبحگاهی، وضعیت نشستن راحت،کاهش استرس محیطی با در نظر گرفتن آرام‌بخش خوراکی یا آرام‌بخشی با اکسید نیتروژن و اکسیژن ،علائم حیاتی قبل از درمان، در دسترس بودن نیتروگلیسیرین، بی حسی موضعی عمیق، مقدار محدودی از منقبض کننده عروق، اجتناب از نخ زیرلثه ای آغشته به اپی نفرین و کنترل موثر درد پس از عمل (باکس 4.6).

باکس 4.6	چک لیست مدیریت دندانپزشکی بیماران با آنژین پایدار (خفیف) یا سابقه سکته قلبی بیش از 30 روز، بدون علائم ایسکمیک
ارزیابی ریسک قبل از عمل جراحی • سابقه پزشکی بیمار را بررسی نمایید، تعیین کنید (i) بیمار دارای شرایط قلبی فعال یا ریسک فاکتورهای بالینی است، (ب) ظرفیت عملکردی، (iii) سطح ریسک عمل جراحی، و در مورد مسائل مرتبط با بیمار صحبت کنید. • تمام داروها و مواد مخدری را که بیمار مصرف می کند یا قرار است مصرف کند، شناسایی کنید. • بیمار را از نظر علائم و نشانه های بیماری معاینه کنید و علائم حیاتی را بدست آورید. • نتایج تست های آزمایشگاهی اخیر یا تصاویر مورد نیاز جهت ارزیابی ریسک را مورد بررسی قرار دهید. • تایید کنید که بیمار یک ارائه دهنده مراقبت های اولیه دارد و امروز دارو(های) قلب مصرف کرده است. • اگر بیمار به خوبی کنترل نشده یا تشخیص داده نشده است، مشاوره پزشکی (مثلا مراجعه به پزشک) بگیرید. • چنانچه علائم حیاتی، نشان دهنده کنترل خوب باشد، می‌توان پروسیجرهای معمول دندانپزشکی را بدون اقدامات احتیاطی خاص انجام داد.
A آنتی بیوتیک ها هیچ مشکلی وجود ندارد. بیماران مبتلا به بیماری ایسکمیک قلب، استنت عروق کرونر یا جراحی CABG نیازی به پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی ندارند. داروهای ضد درد به بخش پیگیری مراجعه نمایید. بی حسی از بی حسی موضعی عمیق اطمینان حاصل کنید. از مصرف بیش از حد اپی نفرین اجتناب کنید و استفاده از آن را به 2 کارپول اپی نفرین 1: 100000 در یک زمان محدود کنید (در 30-45 دقیقه)، مقادیر بیشتر ممکن است به خوبی تحمل شود اما ریسک را افزایش می دهد. استرس از پروتکل کاهش استرس استفاده کنید (به فصل 1 مراجعه کنید). استفاده از آرامبخش خوراکی قبل از عمل (بنزودیازپین کوتاه اثر) یک ساعت قبل از عمل و همچنین استفاده از آرامبخش استنشاقی N2O-O2 در حین عمل را نیز در نظر بگیرید.
B خونریزی اگر بیمار آسپرین یا سایر داروهای ضد پلاکتی مصرف می کند، افزایش خونریزی را پیش بینی کنید، اما تغییر رژیم دارویی ضروری نیست. تنفس هیچ مشکلی وجود ندارد. فشار خون فشار خون را در طول عمل کنترل کنید. اگر از آرامبخش خوراکی استفاده می شود یا اگر بیمار علامت دار شد، از پالس اکسیمتر استفاده کنید.
C ظرفیت تحمل مراقبت بیمارانی که آنژین پایدار دارند و با وجود آن با نیترات ها تسکین پیدا می کنند، می توانند مراقبت های معمول دندانپزشکی را دریافت کنند. نیتروگلیسیرین را در دسترس داشته باشید. وضعیت نشستن بیمار از وضعیت راحت نشستن و قرارگیری بیمار اطمینان حاصل کنید و از تغییر سریع موقعیت اجتناب نمایید.
D داروها استفاده از مقادیر بیش از حد اپی نفرین همراه با مسدود کننده های بتای غیرانتخابی می تواند به طور بالقوه باعث افزایش فشار خون شود و به نظر می رسد وابسته به دوز باشد، از استفاده از نخ زیر لثه ای آغشته به اپی نفرین خودداری کنید. دیوایس ها بیمارانی که استنت های عروق کرونر دارند نیازی به پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی ندارند.
E تجهیزات چنانچه از آرامبخش خوراکی استفاده شد یا بیمار دارای علامت شد؛ گرفتن علائم حیاتی قبل از عمل جراحی و استفاده از پالس اکسیمتر را مد نظر داشته باشید. موارد اورژانسی وقوع حمله آنژین، MI، آریتمی یا ایست قلبی امکان پذیر است. نیتروگلیسیرین و همچنین اکسیژن را به سهولت در دسترس داشته باشید. برای اجرای احیاء مقدماتی و پایه/ پشتیبانی اولیه زندگی ( BLS )آماده باشید (فعال کردن EMS، ارائه CPR، استفاده از AED، در صورت نیاز).
F پیگیری • از کنترل کافی درد پس از عمل جهت کاهش ریسک حمله قلبی اطمینان حاصل کنید. • با بیمارانی که بین 24 تا 72 ساعت، پروسیجرهای تهاجمی داشته اند تماس بگیرید تا مطمئن شوید که دوره بعد از عمل بدون عارضه پیش می رود. • مطمئن شوید که بیمار به طور منظم ویزیت های بعدی را با پزشک خود انجام می دهد.

برای بیمارانی که علائم UA دارند یا کسانی که در 30 روز گذشته MI داشته اند (رده خطر عمده)، مراقبت های انتخابی باید به تعویق بیفتد (باکس 4.7).

باکس 4.7	چک لیست مدیریت دندانپزشکی بیماران مبتلا به آنژین ناپایدار یا سابقه سکته قلبی اخیر (در 30 روز گذشته)
ارزیابی ریسک قبل از عمل جراحی • توجه داشته باشید که ریسک ایست قلبی در این بیماران بیشتر است. اقدامات احتیاطی مناسب توصیه می شود. • اقدامات احتیاطی ویژه: o از مراقبت های انتخابی دندان اجتناب کنید. • در صورت نیاز به مراقبت، • همانطور که در کادر 4.6 فهرست شده است، ارزیابی کامل ریسک را دنبال کنید. • برای تهیه یک برنامه درمانی با پزشک مشورت کنید. • بهتر است پروسه درمان در کلینیک دندانپزشکی بیمارستان یا مرکز مراقبت ویژه انجام شود.
A آنتی بیوتیک ها هیچ مشکلی وجود ندارد. بیماران مبتلا به استنت عروق کرونر یا جراحی CABG نیازی به پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی ندارند. داروهای ضد درد از کنترل کافی درد پس از عمل اطمینان حاصل کنید. از استفاده از NSAID ها بپرهیزید. بی حسی در صورت امکان از استفاده از تنگ کننده عروق اجتناب نمایید. در صورت نیاز به منقبض کننده عروق، 2 کارپول 1:100000 اپی نفرین را در یک زمان محدود کنید (در عرض 30 -45 دقیقه)؛ ممکن است استفاده از مقادیر بیشتری برای بیمار قابل تحمل باشد اما ریسک را افزایش می دهد. ممکن است لازم باشد در مورد استفاده با پزشک مشورت شود. استرس از پروتکل کاهش استرس استفاده کنید (به فصل 1 مراجعه کنید). استفاده از آرامبخش خوراکی قبل از عمل (بنزودیازپین کوتاه اثر) یک ساعت قبل از عمل و همچنین استفاده از آرامبخش استنشاقی N2O-O2در حین عمل را نیز در نظر بگیرید.
B خونریزی اگر بیمار آسپرین یا سایر داروهای ضد پلاکتی مصرف می کند، افزایش خونریزی را پیش بینی کنید، اما تغییر رژیم دارویی ضروری نیست. تنفس هیچ مشکلی وجود ندارد. فشار خون کنترل و نظارت مداوم بر فشار خون، نبض و سطح اشباع اکسیژن توصیه می شود.
C ظرفیت تحمل مراقبت اگر بیمار مبتلا به آنژین ناپایدار است، مراقبت را به تعویق بیندازید، به پزشک مراجعه کنید. مراقبت از بیمار دارای سابقه MI که کمتر از 1 ماه رخ داده یا اگر بیمار علائم مرتبط با درد قفسه سینه دارد نیز به تعویق بیفتد. وضعیت نشستن بیمار در صورت نیاز به مراقبت اضطراری، از وضعیت نشستن و قرارگیری راحت بیمار اطمینان حاصل کنید و از تغییرات سریع موقعیت اجتناب کنید.
D داروها تجویز نیتروگلیسیرین پیشگیرانه را دقیقاً قبل از انجام عمل در نظر بگیرید. اکسیژن را با کانول بینی یا ماسک بینی به طور مداوم تامین کنید. استفاده از مقادیر بیش از حد اپی نفرین با بتا بلوکرهای غیرانتخابی می تواند به طور بالقوه باعث بالا رفتن فشار خون شود و به نظر می رسد وابسته به دوز باشد. از استفاده از نخ زیر لثه ای آغشته به اپی نفرین اجتناب نمایید. دیوایس ها بیمارانی که استنت های عروق کرونر دارند نیازی به پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی ندارند.
E تجهیزات مدیریت توصیه شده شامل قرار دادن خط IV، نظارت مستمر ECG، نظارت مداوم علائم حیاتی و استفاده از پالس اکسیمتر است. موارد اورژانسی وقوع حمله آنژین، MI، آریتمی یا ایست قلبی امکان پذیر است. نیتروگلیسیرین و همچنین اکسیژن را به راحتی در دسترس داشته باشید. . برای اجرای احیاء مقدماتی و پایه/ پشتیبانی اولیه زندگی ( BLS )آماده باشید (فعال کردن EMS، ارائه CPR، استفاده از AED، در صورت نیاز).
F پیگیری همانطور که در کادر 4.6 مشخص شده است.

ادغام سطح ASA با سایر فاکتورهای مهم بیمار و درمان به ارزیابی جامع ریسک کمک می کند (جدول 1.3).

جدول 1.3	ارزیابی ریسک بر اساس فاکتورهای بیمار و درمان
فاکتورهای بیمار سن ماهیت، شدت، کنترل و ثبات شرایط پزشکی بیمار ظرفیت بیمار جهت پاسخگویی به یک تقاضای جسمی یا احساسی وضعیت عاطفی، رفتاری و شناختی بیمار شدت بیماری دهان و صورت و توانایی بهبودی
فاکتورهای درمانی موقعیت صندلی داروهای تجویزی و تداخلات دارویی سطح هوشیاری تغییر یافته تهاجمی بودن (نوع، اندازه، میزان درد و خونریزی) پروسیجر برنامه ریزی شده مدت زمان پروسیجر

جزئیات مربوط به پروتکل کاهش استرس در باکس1.5 یافت می شود؛ با توجه به اینکه نظارت حین عمل با پالس اکسیمتری و کاپنوگرافی برای افرادی که با داروهای ضد اضطراب خوراکی آرام شدند، توصیه می گردد.

باکس 1.5	پروتکل عمومی کاهش استرس
ارتباط باز با بیمار در مورد نگرانی ها؛ به بیمار اطمینان خاطر بدهید. قرارهای کوتاه (ترجیحا صبح) آرامبخشی قبل از عمل: بنزودیازپین کوتاه اثر (به عنوان مثال، تریازولام 0.125 – 0.25 میلی گرم) 1 ساعت قبل از قرار ملاقات و احتمالاً شب قبل از ویزیت. آرام بخش حین عمل (N2O-O2) بی حسی موضعی عمیق: قبل از تزریق به صورت موضعی استفاده شود. کنترل کافی درد عمل و پس از عمل در عصر روز عمل با بیمار تماس گرفته شود.

باکس 1.5

پروتکل عمومی کاهش استرس

ارتباط باز با بیمار در مورد نگرانی ها؛ به بیمار اطمینان خاطر بدهید.
قرارهای کوتاه (ترجیحا صبح)
آرامبخشی قبل از عمل: بنزودیازپین کوتاه اثر (به عنوان مثال، تریازولام 0.125 – 0.25 میلی گرم) 1 ساعت قبل از قرار ملاقات و احتمالاً شب قبل از ویزیت.
آرام بخش حین عمل (N2O-O2)
بی حسی موضعی عمیق: قبل از تزریق به صورت موضعی استفاده شود.
کنترل کافی درد عمل و پس از عمل
در عصر روز عمل با بیمار تماس گرفته شود.

لینک ها

سایر لینک ها

مراکز درمانی